Nereguli grave la Metrorex. Ce spune AGIFER despre accidentul feroviar de la Timpuri Noi

Agenția de Investigare Feroviară Română a finalizat Raportul privind accidentul feroviar de la Timpuri Noi din data de 27 februarie 2024, când două trenuri de metrou s-au ciocnit. Documentul scoate la iveală nereguli grave la Metrorex, în ceea ce privește modul cum au acționat unii angajați ai transportatorului bucureștean. De asemenea, sunt evidențiate și unele lacune sistemice la nivelul Metrorex.

Pe 27 februarie 2024, două trenuri de metrou s-au ciocnit la stația Timpuri Noi. Pagubele au fost minime, însă ”acest eveniment în condiții ușor diferite, ar fi putut conduce la producerea unui accident grav”, se menționează în Raportul AGIFER.

---

---

Totul a pornit de la defectarea unui tren vechi

La data menționată, ora 18:40, circulația trenurilor de metrou pe magistrala M1-M3 de metrou între stațiile Timpuri Noi și Dristor I se desfășura normal, în sistem ATP pentru trenurile Bombardier și pe baza semnalelor luminoase de circulație „parcursuri optice” pentru trenurile tip IVA (cele produse în anii 70-80 la Arad) neechipate cu instalație ATP. La ora 18:43 trenul nr. 42 (format din REM tip IVA 010-049-060), care circula cu călători, s-a defectat la plecarea din stația Dristor 1, spre stația Nicolae Grigorescu. Trenul s-a oprit la plecarea din stația Dristor 1, având ultimele două vagoane la peron și restul de patru în tunel. Trenul 04, tip Bombardier (format din TEM 1121-2121), care circula între stațiile Mihai Bravu și Dristor 1, pe firul I în spatele trenului 42, a fost oprit de instalația ATP-ATO, în tunel, în apropierea stației Dristor 1, în jurul orei 18:46.

Având în vedere că defecțiunea trenului 42 nu a putut fi remediată și pentru că acesta nu putea să circule spre stația Republica (în sensul normal), ci doar în sens invers, șeful de tură mișcare a dispus retragerea trenului înapoi în stația Dristor 1 pentru debarcarea călătorilor. Totodată, șeful de tură mișcare a dispus întoarcerea trenului 04 aflat în tunel pe firul I spre stația Mihai Bravu linia 2. Mecanicul trenului 04 a schimbat postul de conducere, a plecat în modul de manevră, iar după primirea dispoziției de la șeful de tură mișcare a izolat instalația ATP a trenului și a circulat până la linia 2 (la peron) în stația Mihai Bravu, (pe baza semnalelor optice), unde a debarcat călătorii.

Trenul a depășit semnalul pe roșu

Apoi, ca urmare a înțelegerii eronate a dispozițiilor date prin instalația de radiocomunicații de către șeful de tură mișcare, mecanicul trenului 04 a pus trenul în mișcare, a depășit semnalul de ieșire -Y2 al stației Mihai Bravu, care avea indicația roșu alb (în condițiile în care instalația ATP a trenului a rămas izolată, culoarea roșu alb indica „oprește fără a depăși semnalul”), a circulat în continuare spre stația Timpuri Noi, a depășit semnalul de intrare Y cu indicația roșu, după care a acționat frâna de urgență.

În timp ce trenul 04 se deplasa între stațiile Mihai Bravu și Timpuri Noi, operatorul de mișcare a dispus impiegatului de mișcare (IDM) din Piața Unirii 1 efectuarea parcursului pentru trenul nr. 17, pentru a fi expediat din stația Timpuri Noi spre stația Mihai Bravu, pe firul 1. Din cauza problemelor de comunicare și a erorilor în aplicarea procedurilor, IDM Piața Unirii 1, la ora 19:04:19 a efectuat parcurs ATP de la linia 1 peron spre stația Mihai Bravu, pe firul 2. Observând pe monitor comanda eronată a IDM Piața Unirii 1, operatorul mișcare a solicitat IDM refacerea parcursului, de la linia 1 peron Stația Timpuri Noi la stația Mihai Bravu, „pe normală” adică cu macazul nr. 8 manevrat pe directă. IDM de la Piața Unirii 1 a dat comanda de anulare a parcursului. Din momentul în care s-a dat comanda anulării parcursului eronat, a început ciclul de deszăvorâre a parcursului. Acest ciclu are durata de 60 de secunde. În acest interval parcursul a rămas înzăvorât total, iar macazurile au rămas „pe abatere”, cu acces din firul 2 stația Mihai Bravu la linia 1 a stației Timpuri Noi. Trenul 04 a depășit semnalul de intrare Y al stației Timpuri Noi, care avea indicația „oprește fără a depăși semnalul” și și-a continuat deplasarea peste macazurile 4 și 8 aflate în poziție pe abatere. Ca urmare a efectuării unei frânări de urgență de către mecanicul trenului a fost evitată ciocnirea violentă între cele două trenuri, dar s-a produs cuplarea între trenul 04 și trenul 17, aflat la linia 1 din stația Timpuri Noi, la o viteză de 5 km/oră.

AGIFER confirmă ce a scris Club Feroviar: Impiegatul de la stația Piața Unirii 1 era ”boboc”

Acesta a fost filmul evenimentelor, așa cum este el relatat în Raportul AGIFER. Acum să vedem ce se arată în document referitor la angajații Metrorex implicați în producerea accidentului.

”Referitor la durata de când salariații Metrorex implicați în producerea acestui accident efectuau activitățile prestate la momentul producerii evenimentului s-a constatat faptul că toți erau în funcții de peste un an de zile, cu excepția IDM din stația Piața Unirii 1, care la data de 27.02.2024 avea o vechime în funcție de 3 luni și 26 de zile”, se menționează în Raport.

Acest lucru vine să confirme ceea ce a scris Club Feroviar la începutul acestui an, și anume că impiegatul din stația Piața Unirii 1 era nou angajat și nu îndeplinea nicio condiție de a lucra pe acest post. Conform reglementărilor interne ale transportatorului bucureștean, pentru a lucra ca IDM la Piața Unirii 1 (stație de cu nivel ridicat de dificultate – gradul 3) este necesară o vechime de minimum doi ani în activitatea de impiegat de mișcare grad 4 (începător).

Inițial, conducerea Metrorex a dispus transferarea imediată a impiegatului din stația Piața Unirii 1 într-o stație de grad 4 – începător, și anume Depoul Berceni, fost IMGB, conform pregătirii profesionale a acestuia. Numai că ulterior s-a revenit asupra acestei decizii și el a fost mutat (practic avansat) într-o altă unitate din metrou cu nivel ridicat de dificultate, identic cu cel al stației Piața Unirii 1 (gradul 3), mai precis la Depoul Pantelimon.

În Raportul AGIFER privind accidentul feroviar de la Timpuri Noi se menționează și faptul că IDM din stația Nicolae Grigorescu, înainte de a efectua parcursul în sistem ATP, nu s-a asigurat că instalația ATP de la trenul 04 nu a fost pusă în funcție. ”Din informațiile obținute cu ocazia investigației, plecarea trenului 04 din stația Mihai Bravu nu a fost observată de către operatorul M/șef tură/IDM din stația Grigorescu, care îl puteau observa pe monitoare”, scrie în document. Amintim că unul dintre IDM de la Grigorescu era soția IDM de la Piața Unirii, dar aceasta nu a fost sancționată de conducerea Metrorex.

Personalui nu a fost instruit corespunzător

În Raport mai sunt menționate și unele nereguli privind procedurile interne ale Metrorex. ”Din verificarea fișelor de post ale salariaților implicați (mecanici locomotivă și REM respectiv mecanic ajutor care au deservit trenul 04, respectiv trenul 42, IDM din stația Nicolae Grigorescu) a reieșit că acestea nu conțin prevederi referitoare la respectarea procedurii de sistem PS – 1.1.2.1 – 07, ediția I, revizia 0 – comunicare internă și externă, deși, la capitolul 5.3.2 din această procedură, este specificată obligația includerii acesteia în fișele de post ale personalului de exploatare mai sus menționat”, se arată în document.

De asemenea, sunt evidențiate și limitările instalațiilor de comunicații ale Metrorex: ”În cazul instalației de radiocomunicații existente la Metrorex, restricțiile impuse de echipamentul existent sunt determinate de faptul că se utilizează un singur canal de comunicare pentru realizarea comunicațiilor între personalul de mișcare (șef tură, operator) și mecanici, între mecanici și operatorul de tracțiune, cât și între salvatori și celălalt personal. O altă caracteristică importantă a stației de radiocomunicații este aceea că, în timpul în care este apăsat butonul de emisie utilizatorii nu aud mesajele transmise de ceilalți utilizatori. Din înregistrările făcute în intervalul 18:45-19:06 se poate observa că traficul de comunicare pe stația de radiocomunicații era foarte aglomerat, există mesaje intercalate între șeful de tură mișcare și mecanicii de locomotivă, între mecanici și operatorul de tracțiune și între șeful de tură mișcare și salvatori.

Ca urmare a verificării, de către comisia de investigare, a înregistrărilor convorbirilor efectuate prin stația de radio emisie în intervalul 18:45-19:06, s-a constatat faptul că au existat deficiențe în modul de comunicare, nefiind respectate prevederile anterior menționate cu ocazia transmiterii ordinului de depășire a semnalului X1 de ieșire din stația Dristor 1 (cu indicația <oprește fără a depăși semnalul>) pentru trenul 42 în direcția Nicolae Grigorescu”.

Din ce cauze s-a produs accidentul feroviar de la Timpuri Noi

În concluzie, pentru a nu intra mai mult în detalii tehnice (cei interesați le pot citi în Raport), prezentăm concluziile investigației AGIFER privind accidentul feroviar de la Timpuri Noi:

Factori cauzali

– luarea cu întârziere a măsurilor de frânare și efectuarea unei frânări de serviciu înaintea unei frânări de urgență a trenului, fapt care a dus la depășirea semnalului Y a stației Timpuri Noi, urmată de cuplarea trenului 04 cu trenul 17;

– efectuarea eronată a parcursului de ieșire pentru trenul 17, fapt ce a permis intrarea trenului 04 la linia 1 din stația Timpuri Noi, ocupată cu trenul 17 și apoi cuplarea acestora.

Factori contributivi

– neurmărirea circulației trenului 004 (care avea instalația ATP izolată), de către personalul de mișcare;

– deficiențele apărute în comunicațiile verbale prin instalația de radiocomunicații și prin telefonul operativ, în condițiile existenței unei situații de criză.

Factori sistemici

– neaplicarea, de către personalul stabilit a prevederilor procedurii PS – 1.1.2.1 – 07 – Comunicare internă și externă, referitoare la activitățile de verificare și acțiunile de îmbunătățire a procesului de comunicare;

– lipsa unor prevederi detaliate referitoare la modul de efectuare a comunicărilor verbale prin instalația de radiocomunicații și telefonul operativ, care să acopere întreaga gamă de situații apărute în exploatarea trenurilor de metrou.