AGIFER a stabilit cauzele unuia dintre cele mai grave accidente feroviare din ultimii ani

Agenția de Investigare Feroviară Română (AGIFER) a dat publicității raportul privind accidentul feroviar survenit în urmă cu un an în stația Fetești, soldat cu distrugerea unei locomotive, a mai multor vagoane și a infrastructurii feroviare. Rețeta accidentului? Un mecanic cu alcoolemie peste zero, sisteme de siguranță dezafectate, necunoașterea secției de circulație, oboseală și nerespectarea timpilor de odihnă, cu alte cuvinte atitudini și abordări iresponsabile ale activității feroviare.

Raportul dat publicității zilele trecute menționează că accidentul a fost cauzat de un cumul de factori care au ținut de nerespectarea prevederilor legale.

Accidentul s-a produs prin depășirea semnalului de intrare al stației CFR Fetești (care avea indicația „Roșu” – OPREŞTE fără a depăși semnalul!) în condițiile absenței unor măsuri de frânare din partea operatorului uman (personalul de conducere și deservire a locomotivei) și a izolării (anulării) instalațiilor de siguranță, vigilență și control al vitezei trenului.

Acest fapt, spun inspectorii AGIFER, a condus la ajungerea din urmă și tamponarea trenului de marfă nr.50790-1 de către trenul de marfă nr.60514-1.

Ce s-a constatat

Raportul definitiv menționează drept factori:

• instalațiile DSV și INDUȘI de la locomotiva EA 194 au fost izolate fără respectarea prevederilor reglementărilor în domeniu;
• nu au fost respectate prevederile Ordinului MT nr.256 din 29 martie 2013, nefiind asigurată odihna la domiciliu înaintea primirii comenzii din data de 27.07.2021, a odihnei în timpul serviciului în dormitoare specializate și a duratei serviciului maxim admis pe locomotivă;
• la verificările efectuate de către organele de poliție a rezultat că mecanicul de locomotivă consumase băuturi alcoolice, fără a se putea stabili însă dacă acestea au fost consumate înainte sau după producerea evenimentului;
• înainte de producerea accidentului, al doilea agent autorizat a părăsit postul de conducere, deplasându-se prin sala mașinilor, în postul opus celui de conducere al locomotivei;
• mecanicul de locomotivă avea menționată în certificatul complementar secția pe care s-a produs accidentul, deși nu efectuase cunoașterea acestei secții, conform reglementărilor în domeniu.

AGIFER menționează mai mulți factori care au condus la producerea accidentului, împărțiți în cauzali, contributivi și sistemici:

Factor cauzal

Ceea ce AGIFER spune că a fost factor cauzal a fost pierderea de către mecanicul de locomotivă a capacității de conducere a locomotivei în condițiile în care acesta era singur în postul de conducere al locomotivei, avea instalațiile DSV și INDUSI izolate, fără respectarea prevederilor reglementărilor în domeniu.

Factori contributivi

conducerea de către mecanicul de locomotivă a locomotivei EA 194, care a remorcat trenul de marfă nr.60514-1 implicat în accident, pe o secție unde acesta nu avea efectuată cunoașterea secției conform reglementărilor în domeniu;

depășirea serviciului continuu maxim admis pe locomotivă care a condus la o stare accentuată de oboseală a mecanicului de locomotivă.

Citește aici un articol Club Feroviar scris la acel moment despre accident

Factori sistemici

lipsa unor prevederi (bariere) din cuprinsul Procedurii Generale PG-20 – Serviciul continuu maxim admis pe locomotivă care să împiedice încălcarea prevederilor Ordinului MT nr.256/2013 de către personalul aparținând OTF TRC;

neefectuarea pe secția București – Constanța (secția unde s-a produs accidentul) sau efectuarea formală pe celelalte secții a activității de control și evaluarea performanței mecanicilor de locomotivă de către personalul cu sarcini de instruire, îndrumare și control din cadrul OTF TRC (fără identificarea abaterilor de la codurile de practică și elaborarea unor planuri de acțiune cu măsuri de diminuare/ înlăturare a acestor abateri);

înscrierea în certificatul complementar a secției de circulație București – Constanța fără întrunirea condițiilor referitoare la efectuarea cunoașterii acestei secții;

măsuri ineficiente pentru ținerea sub control a următoarelor pericole identificate de OTF TRC, pericole reprezentate de: – „defecte la instalațiile de siguranță, vigilență, controlul vitezei trenului și înregistrarea parametrilor locomotivei”; – „nerespectarea indicațiilor de oprire a semnalelor sau în cazul apariției unei situații care pune în pericol siguranța circulației”; – „necunoașterea de către personalul de locomotivă a secțiilor de remorcare pe care circulă trenul”; – „depășirea serviciului maxim admis pe locomotivă”.

lipsa unei evaluări, la nivelul OTF TRC, a riscurilor asociate pericolului reprezentat de izolarea nejustificată (fără respectarea reglementărilor în domeniu) a instalațiile de siguranță, vigilență, controlul vitezei trenului și înregistrarea parametrilor locomotivei.

Consecințele accidentului

Accidentul feroviar a dus la deraierea și avarierea locomotivei EA 194 și a primelor 8 vagoane din compunerea trenului de marfă nr.60514-1 precum și a ultimelor 7 vagoane din compunerea trenului de marfă nr.50790-1.

Trenul de marfă nr.60514-1 a fost compus din 41 vagoane, din care 25 de vagoane încărcate cu fier vechi și 16 vagoane goale, 164 osii, 2055 tone, 650 metri și a fost remorcat de locomotiva electrică EA 194. Trenul de marfă nr.50790-1 a fost compus din 36 vagoane de tip Uacs goale, 144 osii, 654 tone, 493 metri și a fost remorcat de locomotiva LDE 92 53 0 601 655-9.

Urmările accidentului. În urma producerii acestui accident feroviar, suprastructura căii a fost afectată pe o distanță de circa 270 m (schimbătoarele de cale nr. 97, 99 și 105 au fost distruse în totalitate și a fost avariată calea pe o distanță de aproximativ 200 m).